Lutte contre la fraude, les abus et le gaspillage dans les soins de santé

Notre système de santé est brisé à bien des égards et une législation n'est pas de nature à résoudre les problèmes. En 2009, nous avons chacun dépensé environ 8 000 $ en soins de santé. Cela a totalisé 2,5 billions de dollars, soit près de 18% du produit intérieur brut du pays. Malheureusement, environ un quart de ce montant n'a pas été budgétisé pour les soins de santé, mais pour la fraude! Voici quelques statistiques récentes sur les fraudes.

• Des erreurs de facturation dans Medicare et Medicaid ont entraîné des paiements incorrects de 108 milliards de dollars.
• Les demandes frauduleuses pour Medicare ont entraîné des pertes de 33 milliards de dollars.
• Les paiements privés inappropriés coûtent environ 100 milliards de dollars.
• La fraude à l'assurance maladie nous coûte environ 68 milliards de dollars.
• Les paiements d'assurance frauduleux nous ont coûté 50 milliards de dollars.
• Les erreurs médicales coûtent environ 38 milliards de dollars.
• Environ 10% des médicaments sur ordonnance sont contrefaits et coûtent environ 12 milliards de dollars par an.

Tout cela signifie que nous gaspillons environ 25 millions de dollars par heure en fraude médicale, gaspillage et abus. C’est beaucoup trop et c’est quelque chose qui devrait tous nous préoccuper car, d’une manière ou d’une autre, nous en payons tous le prix. Nous payons pour cela en augmentant les taxes, les coûts médicaux et les primes d’assurance maladie. Le gouvernement ne "absorbe" pas le coût de la fraude médicale, du gaspillage et des abus. Ni aux compagnies d'assurance ni aux médecins. Les coûts, comme pour toutes les fraudes, sont simplement répercutés sur les consommateurs. Toi et moi. Nous payons pour les fraudes.

La fraude médicale est commise partout, à peu près tout le monde. Voici une courte liste de groupes qui fraudent les soins de santé. Reconnaître tout?

Qui commet une fraude médicale

• groupes criminels
• Employés qui approuvent des réclamations pour eux-mêmes ou des amis
• Fournisseurs
• Fournisseurs et fournisseurs
• patients assurés
• patients non assurés

L'un des attributs de ce système qui le rend si vulnérable à la fraude est que beaucoup d'acteurs participent à la fourniture de services à un patient, puis au paiement de ce service. Les premiers acteurs du système sont le patient et le prestataire de soins. Toutefois, cela ne s’arrête pas là. Une fois que le patient a vu le prestataire, le payeur (patient, compagnie d’assurance, gouvernement) se lance dans le processus. Ils sont suivis par l’employeur, qui peut payer tout ou partie des primes d’assurance du patient et / ou des comptes d’épargne médicaux avant impôts, ainsi que des fournisseurs (pharmacies, sociétés pharmaceutiques, fabricants d’équipement médical et fabricants). Les fraudes médicales sont complexes et impliquent souvent au moins trois de ces joueurs.

Lutte contre la fraude, le gaspillage et les abus

Alors, que peut-on faire? Nous n’avons pas besoin d’une autre étude menée par un groupe gouvernemental. Nous avons besoin d'action. Il faut commencer par les consommateurs et les citoyens. Un programme complet de prévention de la fraude pour lutter contre la fraude commence par une éducation anti-fraude pour les consommateurs et les citoyens. Tout le monde a besoin de savoir à quel point la fraude médicale est omniprésente et combien cela coûte à chacun de nous. Un programme anti-fraude efficace commence au niveau local avec une attention constante et complète. Une histoire dans les principaux médias tous les six mois ne sera jamais suffisante. Ce n'est que lorsque les citoyens sauront quel est le problème et ce qu'il en coûte qu'ils lutteront contre le statu quo.

Les éléments plus techniques d'un programme anti-fraude pour lutter contre la fraude, le gaspillage et les abus liés aux soins de santé comprennent:

• Programmes de prévention de la fraude – systèmes de contrôle interne au sein de toutes les organisations de soins de santé pour rendre plus difficile la fraude pour les individus. Des processus d'examen et d'approbation adéquats, associés à une bonne supervision, constituent la clé de voûte d'un système de contrôle interne.

• Programmes de dissuasion de la fraude – activités qui augmentent la probabilité que la fraude soit détectée si elle existe. L'exemple le plus courant d'un programme de dissuasion de la fraude est la conduite d'audits proactifs fréquents de fraude. Il s’agit d’audits visant à détecter la fraude lorsque rien n’indique qu’il existe une fraude.

• Programmes de détection de fraude – processus de mappage, d’extraction et d’analyse de données pour détecter une fraude, le cas échéant.

• Programmes d'enquêtes sur les fraudes – auditeurs réactifs et enquêtes menées lorsqu'il existe des indices de fraude dans les soins de santé.

• Programmes de recouvrement des pertes par fraude – le payeur, qu’il s’agisse d’une compagnie d’assurance ou du gouvernement, doit récupérer les fonds perdus du fait de fraudes et d’abus médicaux. La US Code 18 USC Sec 983 (c) (3) prétend avoir le droit d'imposer la confiscation de biens si le gouvernement est en mesure d'établir que ces biens ont été utilisés, facilités ou impliqués dans la perpétration d'une infraction pénale et qu'il existait un risque important. lien entre la propriété et l'infraction.

• Punition des auteurs de fraude – les personnes qui commettent une fraude effectuent une analyse coûts-avantages et déterminent généralement, au moins subjectivement, que le coût des activités frauduleuses (risque de détection, de poursuite et de sanction et le coût de la sanction infligée en cas de sanction) sont moins élevés. que les actifs (argent) gagnés grâce à l’activité frauduleuse. Lorsque les avantages perçus sont largement compensés par les coûts perçus, la fraude devient une décision économique rationnelle. Ce n'est qu'en augmentant les probabilités de détection, de poursuite et de sanction et la sévérité de la sanction que l'analyse coûts-avantages peut être faussée de sorte que les coûts sont supérieurs aux avantages.

Conclusion

La bataille contre la fraude médicale, le gaspillage et les abus commence avec vous. Devenir un consommateur averti. Dites à vos représentants et à vos sénateurs que vous en avez assez de payer pour des fraudes médicales. Après tout, l'argent que le gouvernement dépense, c'est votre argent. Demandez à votre médecin et à d’autres prestataires de soins de santé ce qu’ils font dans leurs bureaux pour réduire le risque de fraude. Envoyez une note à votre compagnie d’assurance et demandez ce qu’elle fait. Vous pouvez leur fournir quelques suggestions de la liste ci-dessus. Devenez un militant de base dans la lutte contre la fraude et les abus. Vous pouvez aider à réduire les coûts des soins médicaux.

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